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Viele chronische Erkrankungen sind schwierig zu behandeln. Hier konzentrieren wir uns auf acht wichtige Schmerzzustände mit einem hohen ungedeckten Bedürfnis bei Patienten und/oder medizinischen Fachkräften.

Unser Ziel ist es ausführliche Informationen über diese Erkrankungen zur Verfügung zu stellen - vom Krankheitsverständnis bis hin zu Behandlungsansätzen.

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Chronische Schmerzen im unteren Rückenbereich

 

Chronische Schmerzen im unteren Rücken sind Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule, die 12 Wochen oder länger anhalten.1 Ihr Ursprung ist vielfältig und sie äußern sich oft auf unspezifische Weise.1, 2 Sie sind eine der Hauptursachen für Behinderungen, die wiederum beträchtliche Auswirkungen auf die Lebensqualität sowie auf wirtschaftliche und gesellschaftliche Faktoren haben.2

 

Fakten im Überblick

  • Chronische Schmerzen im unteren Rücken sind weltweit die zweithäufigste Ursache für Behinderungen.3
  • Von 2006 bis 2016 ist die Prävalenz chronischer Schmerzen im unteren Rücken bei Erwachsenen um mehr als 100 % gestiegen.3
  • Die gewaltigen Kosten, die Schmerzen im unteren Rücken verursachen, sind vergleichbar mit anderen Erkrankungen wie Kopfschmerzen, Herzkrankheiten, Depressionen oder Diabetes.4
  • Risikofaktoren für chronische Schmerzen im unteren Rücken sind Alter, Gewichtszunahme, Genetik und das Heben von schweren Gegenständen.1, 2
  • In den meisten Fällen von chronischen Schmerzen im unteren Rücken spielen sowohl nozizeptive als auch neuropathische Mechanismen eine Rolle.5 Man kann sie daher als gemischtes Schmerzsyndrom klassifizieren.5
  • Die Anamnese und die körperliche Untersuchung dienen vor allem dazu, schwerwiegende Schmerzursachen zu identifizieren. Zur Diagnose und Festlegung einer geeigneten Behandlung können eine gründliche Begutachtung des Rückens und neurologische Tests durchgeführt werden.1

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 

Epidemiologie

Schmerzen im unteren Rückenbereich stellen ein bedeutendes wirtschaftliches und soziales Problem dar. Von 2006 bis 2016 hat sich die Prävalenz von akuten und chronischen Schmerzen im unteren Rückenbereich mehr als verdoppelt.3 Man schätzt, dass 11,9 % der Weltbevölkerung zu jedem beliebig gewählten Zeitpunkt an Schmerzen im unteren Rückenbereich (entweder akut oder chronisch) leiden – eine Zahl, die über einen Zeitraum von einem Monat auf fast ein Viertel (23,2 %) ansteigt.6 Die Prävalenz von chronischen Schmerzen im unteren Rückenbereich wurde in zwei getrennten Studien mit 4,2 % bei Menschen im Alter von 24 bis 39 Jahren und 19,6 % bei Menschen im Alter von 20 bis 59 Jahren angegeben.7 Mit zunehmendem Alter der Bevölkerung nimmt die Prävalenz zu und in allen ethnischen Gruppen sind sowohl Männer als auch Frauen in ähnlichem Ausmaß betroffen.3

 cLBP: chronic low back pain.

Risikofaktoren

Es gibt eine Vielzahl möglicher Auslöser für Schmerzen im unteren Rückenbereich. Aufgrund der hohen Prävalenz von Rückenschmerzen in der Gesamtbevölkerung sind jedoch viele davon schwer zu interpretieren.1, 2 Physische Aspekte, die zu Schmerzen im unteren Rücken beitragen, sind der körperliche Zustand, das Heben von schweren Gegenständen und selten Grunderkrankungen wie Infektionen, Tumoren oder Nierensteine.1 Psychologische Faktoren spielen bei der Entwicklung von Rückenschmerzen ebenfalls eine große Rolle.2

 

 

 

Ursachen

Schmerzen im unteren Rücken stellen eine Funktionsstörung dar, die in vielen Fällen eine allgemeine Degeneration der Wirbelsäule in Zusammenhang mit normalem Verschleiß und Schäden durch den Alterungsprozess einschließt.1 Oft bleibt die genaue Ätiologie der Rückenschmerzen unklar. Das führt dazu, dass sie meist als „unspezifisch“ eingestuft werden.1, 2 Lassen sich die Ursachen feststellen, sind diese gewöhnlich mechanischer Natur, obwohl sie auch auf Grunderkrankungen zurückzuführen sein können.1


 

 

Anzeichen und Symptome

Traumatische oder degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule sind die häufigste Ursache für chronische Schmerzen im unteren Rückenbereich.1 Zu den Symptomen zählen dumpfe Schmerzen, stechende Schmerzen, Kribbeln, Brennen, Schwäche der Beine oder Füße. Die Beschwerden können mild oder so stark sein, dass eine Operation erforderlich ist und die Flexibilität dauerhaft verloren geht.1

Zu den mit chronischen Schmerzen im unteren Rücken verbundenen Komorbiditäten zählen eine größere Häufigkeit von muskuloskelettalen und neuropathischen Schmerzzuständen, Schlafproblemen und psychischen Störungen wie Angstzuständen und Depressionen.8 Psychologische Faktoren spielen eine wichtige Rolle für die Fähigkeit eines Patienten, weiterhin ein Arbeitsverhältnis aufrechtzuerhalten. Zudem ist die finanzielle Belastung der Gesundheitssysteme enorm.2

 

Pathophysiologie

Chronische Schmerzen im unteren Rückenbereich haben häufig eine mechanische Ursache, in den meisten Fällen spielen aber auch neuropathische Mechanismen eine Rolle.1, 5 Daher kann man sie als gemischtes Schmerzsyndrom klassifizieren.5

  • Eine Gewebeverletzung mit anschließender Entzündungsreaktion führt normalerweise zu unspezifischen nozizeptiven Schmerzen.
  • Neuropathischer Schmerz beschreibt somatisch bezogenen Schmerz, der von der Lendenwirbelsäule und/oder den Nervenwurzeln ausgeht (radikulärer Schmerz/Radikulopathie).

Studien haben gezeigt, dass ein großer Teil der Patienten (20–55 %) mit chronischen Schmerzen im unteren Rücken eine über 90%ige Wahrscheinlichkeit für eine neuropathische Schmerzkomponente aufweist. Diese wird auch bei weiteren 28 % der Patienten vermutet.5 Das Vorhandensein einer neuropathischen Schmerzkomponente ist mit schwereren Schmerzsymptomen und höheren Gesundheitskosten verbunden.5


 

Diagnose

Rückenschmerzen beginnen akut und neben der ursprünglichen Ursache trägt die periphere/zentrale Sensibilisierung zum Übergang der akuten in chronische Schmerzen bei.3 Je nachdem, wann ein Patient bei einem Arzt vorstellig wird, können Rückenschmerzen als akut oder chronisch diagnostiziert werden. Durch eine vollständige Anamnese und körperliche Untersuchung klärt man ab, ob dem Schmerz schwerwiegende Ursachen zugrunde liegen. Bildgebung kann – obwohl sie normalerweise nicht gerechtfertigt ist – verwendet werden, um bestimmte Schmerzauslöser wie Tumoren und Stenosen der Wirbelsäule auszuschließen.1 Trotz der verschiedenen Tests und Untersuchungen ist es schwierig, die genaue Ursache von chronischen Schmerzen im unteren Rückenbereich festzustellen.

 

Management

Leitlinien und Empfehlungen

Für das Management von chronischen Schmerzen im unteren Rücken gibt es verschiedene Strategien. Zu ihnen zählen nichtpharmakologische und pharmakologische sowie chirurgische Behandlungen.1, 2, 9 Aktuelle Behandlungsrichtlinien und -empfehlungen beinhalten nichtpharmakologische Methoden wie heiße oder kalte Packungen und körperliche Aktivität zur Muskelstärkung sowie Medikamente.1 Akute Schmerzen werden häufig vorübergehend durch Medikamente gelindert, obwohl dies möglicherweise nicht ausreicht, um bei chronischen Schmerzen im unteren Rücken eine anhaltende Schmerzlinderung zu erreichen.2 Zu den häufig verwendeten Arzneimitteln gehören nichtopioide Analgetika wie Paracetamol/Acetaminophen und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente oder Opioide.2

Die neuesten Positionspapiere der European Pain Federation finden Sie hier: https://europeanpainfederation.eu/advocacy/position-papers

 

Pharmakologische Behandlungen

Als Entscheidungsgrundlage für die Behandlung sollten Mediziner die für die Schmerzen verantwortlichen Mechanismen untersuchen.9 Da die Ursachen von chronischen Schmerzen im unteren Rücken vielfältig und multifaktoriell sind und jedes Arzneimittel spezifische Wirkmechanismen hat, erlaubt die Abklärung des Schmerzmechanismus eine gezielte Behandlung.10, 11 Die Identifizierung des Schmerzmechanismus, basierend auf dem Phänotyp des Patienten, bleibt jedoch eine erhebliche klinische Herausforderung.10

Wenn das Schmerzmanagement von einer einzelnen Fachrichtung (z. B. einem Allgemeinmediziner oder Orthopäden) nicht adäquat durchgeführt werden kann, ist vermutlich ein multimodaler Ansatz vonnöten.11 Dabei kann eine Vielzahl an Modalitäten mit komplementären Wirkmechanismen kombiniert werden (z. B. zwei pharmakologische Mittel mit einem nichtpharmakologischen Vorgehen). Bevor man mit einem multimodalen Managementplan beginnt, sollte man mögliche Wechselwirkungen zwischen den Arzneimitteln der gewählten Modalitäten berücksichtigen. Je nach den Erfordernissen des Patienten können hier mehrere Fachgebiete einbezogen werden. Bei einer degenerativen Bandscheibenerkrankung zum Beispiel könnte das interdisziplinäre Team einen Hausarzt, einen Orthopäden, einen Neurochirurgen, einen Physiotherapeuten, einen Schmerzspezialisten und andere umfassen. Die Bedeutung eines interdisziplinären Ansatzes bei chronischen Schmerzen im unteren Rückenbereich wurde bereits aufgezeigt. In Dänemark wurde die Anzahl der Bandscheibenoperationen nach der Einführung multidisziplinärer nichtchirurgischer Wirbelsäulenkliniken, an denen Rheumatologen, Physiotherapeuten, Allgemeinmediziner, Chiropraktiker, Krankenschwestern, Sozialarbeiter und Ergotherapeuten tätig sind, erheblich reduziert.12 

 

NSAR: nichtsteroidales Antirheumatikum
[adaptiert nach Müller-Schwefe et al., 201711]

Ungedeckte medizinische Bedürfnisse

Ein großer ungedeckter medizinischer Bedarf bei Patienten mit chronischen Schmerzen im unteren Rücken besteht darin, mehr Wissen über die Schmerzquelle zu erlangen. Betroffene müssen den Grund für ihre Schmerzen kennen und Ärzte benötigen eine klare Diagnose, um die Therapie effektiv zu steuern. Aktuelle Leitlinien besagen, dass Kliniker, die solche Patienten behandeln, die Mechanismen untersuchen sollen, die den akuten/chronischen Schmerzen zugrunde liegen.9 Dies würde eine maßgeschneiderte Therapie ermöglichen und somit die Ergebnisse für den individuellen Patienten optimieren. Nicht zuletzt kann man so eine lediglich allgemeine Diagnose, die zu einer schlechteren Behandlung führen könnte, vermeiden. Die große Anzahl möglicher physischer und nichtphysischer Ursachen von chronischen Schmerzen im unteren Rückenbereich macht dies jedoch schwierig. In einigen Fällen wirken mehrere Schmerzauslöser zusammen; hier können multidisziplinäre Diagnosen und multimodale Behandlungsoptionen von Nutzen sein.5, 13

Ressourcen

 

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  • Quellen

    1. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Low Back Pain Fact Sheet. 2019. Available at: https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Fact-Sheets/Low-Back-Pain-Fact-Sheet. Accessed May 2020.

    2. Ehrlich GE. Bull World Health Organ. 2003;81:671–6.

    3. Allegri M et al. F1000Res. 2016;5:1530.

    4. Maetzel A & Li L. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2002;16:23–30.

    5. Morlion B. Curr Med Res Opin. 2011;27:11–33.

    6. Hoy D et al. Arthritis Rheum. 2012;64:2028–37.

    7. Meucci RD et al. Rev Saude Publica. 2015;49:1.

    8. Gore M et al. Spine. 2012;37:E668–77.

    9. Oliveira CB et al. Eur Spine J. 2018;27:2791–803.

    10. Vardeh D et al. J Pain. 2016;17(Suppl 9):T50–69.

    11. Müller-Schwefe G et al. Curr Med Res Opin. 2017;33(7):1199–210.

    12. Rasmussen C et al. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(21):2469–73.

    13. Varrassi G, et al. Curr Med Res Opin. 2010;26:1231–45.